Ⅰ 胆管癌伴急性梗阻性胆管炎常用的治疗方法
若患者和癌的状况允许,
常用外科手术治疗.
最近发展出"微创手术".
应用肤腔镜或胆囊镜,
微创手术解决。1-2天出院
Ⅱ 胆管阻塞该怎样诊治
今年上半年,小罗因为胆囊结石做了胆囊切除术,术后,她恢复得很不错。但她总是有些担心,胆囊虽小,也是身体的一部分,也有它特殊的功能,胆囊切除后对身体会不会有什么不良的影响呢?胆囊切除后的病人该怎样自我保养呢?
胆囊切除术是治疗胆囊结石的一种主要方法,也是目前腹部外科最常施行的手术之一。严重的急性胆囊炎、反复发作的慢性胆囊炎以及有症状的胆囊结石等都需要做胆囊切除术。医学科学的发展和手术技巧的改进,大大提高了手术的安全性。但是,任何一位有经验的医生都不会将胆囊切除手术视为一种简单的小手术,长期的临床实践经验告诉我们,胆囊切除后对入体有一定的负面影响。
胆汁排泄功能紊乱
正常情况下,胆囊具有储存、浓缩胆汁以及调节胆道内压力的功能,以适应人进餐的生活习惯。正常人肝细胞不断分泌胆汁,经胆囊管储存在胆囊内并浓缩约10倍,进餐后胆囊收缩,大量胆汁排入胆道,以利脂肪的消化与吸收。胆囊切除后,胆道内压力主要由肝细胞分泌压来维持,压力使奥迪(Oddi)氏括约肌长期开放,胆汁不间断进人肠道。使得消化期胆汁量相对不足,非消化期注入胆道的胆汁不能发挥其作用,对食物的消化吸收有一定影响。若摄入脂肪稍多,由于失去了胆囊,使胆汁相对不足会导致脂肪消化、吸收不良而出现腹泻、脂溶性维生素缺乏等。
对消化系统的影响
胆囊切除后,因胆汁返流可导致胃粘膜炎性改变;由于肠腔内胆酸浓度增加导致胆汁性腹泻;个别情况可能因为胆管内压持续在较高水平而发生胆汁逆流入胰管,导致胆源性胰腺炎的发生。但这三种情况的发生几率并不大。总的来说,胆囊切除后并不会给人体的消化和吸收功能带来太大的障碍。
胆囊切除术后的并发症
(1)肺部感染
主要与手术创伤及全身麻醉有关。术后应多帮助病人翻身、拍背、鼓励病人咳嗽排痰。
(2)黄疸
主要原因可能有:①并发有胆总管内继发性结石或因手术操作将胆囊内的小结石挤入胆总管所致;②与药物或输血、溶血反应有关;③可能有胆管损伤。
(3)胆瘘
常见原因是损伤副肝管、肝总管或胆总管,也可因胆囊管残端结扎线滑脱等原因造成。一旦诊断明确,应及时处理。
胆囊切除后确实对身体有一些不利,术后的恢复十分重要。除了注意休息外,控制饮食也很必要主要原因在于胆汁排泄功能较之术前发生改变。胆囊切除后近期,病人应忌吃高脂肪食物,饮食宜清淡,以少油、高蛋白(不吃蛋黄)、高热量为原则。可以采取少吃多餐的办法,尤其不宜一次吃太多的动物脂肪食物,如肥肉、猪蹄等。3~6个月后,可以逐渐少量多次添加脂肪饮食,以不出现腹部不舒服和腹泻等消化不良为标准。经过一段时间适应后,对脂肪食物也就不会有任何反应了。此外,正常健康体检,随时掌握自己的健康状况是完全必要的。
虽然胆囊切除术后对人体有上面介绍的诸多影响,但若具有了胆囊切除的手术指征,我们主张患者还是应毫不犹豫地选择手术。术后,在医生的指导下正确的自我护理,相信可以很快地恢复健康,从而最大限度减少手术带来的负面影响。
胆结石
胆囊炎常伴有胆囊结石,结石可阻塞胆囊管而引起炎症。
胆结石是由胆汁内无机盐等杂质沉淀形成的小固态物,沉积于胆囊、肝内和肝外胆管中,往往导致胆管的某一部分梗阻而引起疼痛。
营养成因
胆石症的发病原因尚不十分确切,目前已知有许多因素与其相关,其中重要的一个致病因素就是饮食营养。
1、长期高脂饮食。高脂饮食,特别是含高胆固醇的食物,如动物脑、肝、肾及蛋黄等,可导致血液和胆汁中的胆固醇升高,极易产生胆石。此外,长期高脂饮食易使人肥胖,加之不好运动,导致胆囊肌肉张力下降,胆囊排空延缓,胆汁淤积,形成结石。
2、长期低脂饮食。低脂饮食会影响机体对营养的吸收,造成胆汁缺乏及营养不良,也会引起胆石症。
3、喜爱甜食或过量摄取含糖量高的食物。精制的大米、面粉等会加速胆固醇的累积,造成胆汁内胆固醇、胆汁酸、卵磷脂二者之间比列失调。过多的糖分又会转化为脂肪,使人发胖,增加形成结石的危险。
4、长期饮酒。长期饮酒可导致肝纤维化、肝硬化、脂肪肝等病变,使得胆汁排空受阻淤积,这也是胆石症的诱因之一。
5、饮食习惯不合理。长期不吃早餐者易患胆石症。因不用早餐,空腹时间长,胆汁分泌减少,易在胆囊中沉积,久之,便可形成胆囊结石。
6、饮水过少。饮水少会导致血黏、胆汁稠,久之会生成胆石。
主要症状
1、“无症状”的胆囊结石(安静结石):所谓无症状即没有胆绞痛,几乎无症状,甚至终生不被发觉。有时仅有轻微上腹闷胀、隐痛、不适、嗳气等,进食油腻后症状更明显,易被当作“肝炎”、“胃炎”。查体右上腹轻压痛、无肌紧张,当胆囊积水时可被触及。
2、胆绞痛:右上腹部剧烈绞痛,向肩、背放射,伴有恶心、呕吐。为结石嵌顿所致,有时因体位改变,嵌顿解除而症状消失;否则会继发感染、化脓、坏疸、穿孔而出现发热、腹膜炎、休克等症状。胆绞痛多于饱餐或进食油腻后发作,少数病人在夜间发作。
3、黄疸:结石落入胆总管或嵌顿于胆囊颈部的结石压迫胆总管均可造成梗阻性黄疸。
女性易患胆结石的原因
胆结石是一种常见病,尤其在20至25岁的年龄段发病率较高。胆结石病还有一个特点是“重女轻男”。据有关资料统计,妇女胆结石的发病率是男性的2到4倍。造成胆结石“重女轻男”的主要原因有:
1、喜静少动。许多女性特别是中年妇女往往呆在家里的时间多,运动和体力劳动少,天长日久其胆囊肌的收缩力必然下降,胆汁排空就会延迟,这就容易造成胆汁淤积,使胆固醇结晶析出,为形成胆结石创造了条件。
2、体质肥胖。许多女性平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇的饮品或零食,这一爱好的直接后果就是发胖,而肥胖是患胆结石的重要基础。研究表明,体重超过正常标准15%以上的人,胆结石发病率比正常人高5倍。
3、不吃早餐。现代女性中不吃早餐的恐怕要比吃早餐的多,而长期不吃早餐会使胆汁浓度增加,有利于细菌繁殖,容易促进胆结石的形成。如果坚持吃早餐,可促进部分胆汁流出,降低一夜所贮存的胆汁的黏稠度,降低患胆结石的危险。
4、多次妊娠。女性在妊娠期间胆道功能容易出现紊乱,造成平滑肌收缩乏力,使胆囊内胆汁潴留,加之妊娠期血液中胆固醇相对增高,容易发生沉淀,形成胆结石的几率大大增加。
饮食调理
饮食治疗的目的是达到抑制结石的生成和缓解结石梗阻引起的疼痛。饮食治疗的原则是:
1、热量供给要满足生理需要,但要防止超量,一般为1500~2400千卡。
2、限制脂肪,避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。手术前后饮食中的脂肪应限制在20克左右,随病情好转可略为增加,以改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物,如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、奶油蛋糕等。
3、控制食用胆固醇高的食物,以减轻胆固酶代谢障碍,防止结石形成。
4、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗,维持氮平衡,增加机体免疫力,对修复肝细胞损伤,恢复正常功能有利。每日蛋白质供给量为80~100克,宜选择的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐。
5、补充维生素和无机盐。选择富含钙、钾、铁的食物。补充维生素C和 B族维生素以及脂溶性维生素也很重要。
6、多食富含纤维的蔬菜、水果,可减少胆结石形成。
7、戒食一切辛辣食物和刺激性强的调味品。
营养食谱
鸡内金粥
[ 配方 ] 粳米 100 克,鸡内金 6~10 克,白糖适量。
[ 制作 ] 先将鸡内金洗净灰尘,沥干,置锅内以文火炒至黄褐色,研为细粉。再将粳米淘净,放入锅内,加水800毫升,文火煮至米开汤未稠时,加入鸡内金、白糖同煮,煮沸后待粥稠汤黏时即可停火,不宜久煮。
[ 用法 ] 每日 2 次,可作早、晚餐食用。以温热为宜,忌冷服。
[ 功效 ] 补中益胃,缓急止痛,化石排石。
胆石症患者宜吃核桃
医学研究发现,食物中的黏蛋白与人体胆汁中钙离子和非结合型胆红素结合成胆石支架的晶核,从而形成胆结石。
在核桃仁中含有一种丙酮酸物质,它能阻止黏蛋白和钙离子、非结合型胆红素的结合,并能使其溶解、消退和排泄。
因此,多吃核桃有利于防治胆石症。平均每天吃四个大核桃或十几个小核桃,不要间断,胆石症病人在服用3个月后症状可明显减轻。半年后可以康复。胆石症病人不妨试试。
营养产品调理建议:
■3 倍用量:奶蓟蒲公英片,卵磷脂,维生素B族
■2 倍用量:深海鱼油,维生素C
倍健奶蓟蒲公英片 :具有保肝利胆作用可调节胆汁的分泌,帮助消化脂肪。
倍健卵磷脂 :具有亲水亲油性质,可以乳化脂肪,阻止结石沉积,使胆汁中的胆固醇保持液体的状态,阻止胆结石的形成
倍健维生素B族 :合成代谢的酶,促进新陈代谢
倍健维生素C :具有抗氧化和解毒的功效,参与胆固醇的代谢,如缺乏导致胆结石出现。
倍健深海鱼油 :调节血脂,帮助消化脂肪,调节血脂,降低胆固醇,甘油三酯。
胆结石的治疗与预防
卵磷脂胶囊,胆结石的“消化军”:分解吸收胆固醇,液化胆汁中的胆固醇,防止并化解胆结石。
胆结石的治疗与预防可藉由药物(溶解结石)、外科手术(取出结石)或饮食疗法(控制胆结石的形成)及最新的超音波震荡法除去结石。
基本上,若无自觉症状,对健康并无大碍,应不需考虑手术治疗,但若发生合并症或情况严重时。就应切除胆囊以免危及生命。
国人吃得愈来愈好,使得胆结石得以轻易缠身而不自觉。国人应注意平日的饮食,限制动物性脂肪摄取,并保持体重。更重要的是要做定期健康检查。胆囊X光摄影是诊断胆结石最有用的方法,目前腹部超音波检查是最常用而又无痛的方法,利用音波的回声反射来测定有否结石,以达到早期治疗的目的。
由于胆结石和体质及饮食息息相关,若您自觉是罹患的高危险群或西化饮食的爱好者。一旦出现症状时,都必须提高警觉。 胆结石的日常对应之道 勤作日常生活型态的自我检讨,是健康的第一步。
请注意以下的生活规范:
1. 维持理想体重。
2. 保持运动的习惯。
3. 注意饮食安全卫生、定时定量。
4. 绝对禁止暴饮暴食。
5. 避免长时间以坐姿从事工作。
6. 避免过于疲劳。
7. 不可穿著束紧胸腹的紧身衣物。
8. 若有便秘症状,须积极治疗。
胆结石的饮食疗法
1. 多摄取高纤维的食物,如蔬菜、水果、完全谷物等。
2. 限制胆固醇的摄取量。绝对不吃内脏、蛋黄等富含胆固醇的食物。
3. 多补充维生素K,如:菠菜、花椰菜等都有丰富含量。
4. 禁食易产生气体的食物,如:马铃薯、甘薯、豆类、洋葱、萝卜、汽水饮料,以及酸性的果汁、咖啡、可可等。
5. 牛奶只限于饮用脱脂奶。
6. 多吃富含维生素A的黄绿色蔬菜。
7. 烹调食物少用煎、炸,多采煮、炖、清蒸的方式。
8. 禁食脂肪含量多的高汤及美乃滋。
9. 口味尽量清淡,调味料应有所节制。
10. 避免食用加工食品和高糖分的食物。
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胆囊结石口服药溶石治疗
1937年,Newurdge首次用口服混合胆汁酸的方法成功
治疗2例胆结石的病人,开创了口服药物溶石的先例.而此
种疗法的真正建立是在20世纪70年代.1971年Thlstle等
人研究发现口服鹅脱氧胆酸(CDCA)可以降低胆石病人胆汁
胆固醇的饱和度.后来日本人Sugata发现熊去氧胆酸(UD2
CA)的溶石效果不亚于CDCA的溶石效果,且副作用小,因
而很快在全世界得以应用.1979年,Bell和Doran使用薄荷
醇,薄荷酮等环状单帖合剂治疗CS病人,得到了良好的疗
效,此后许多国家开展了对其溶石机理及溶石效果的大量研
究.研究表明,单纯服用CDCA的临床效果不够满意, CD2
CA在肠道细菌作用下造成的肝胆酸有肝毒性,长期服用
3 %CDCA有潜在形成动脉粥样硬化的脂质代谢变化(3).
目前口服溶石治疗尚不理想,原因有:口服溶石疗程长,
费用高,疗效不佳,患者在治疗过程中出现各种中毒反应,且
复发率较高.
3.灌注入药物溶石治疗
早在1891年Walker就用乙醚进行了人体内溶石,但由
于乙醚沸点低于体温,进入人体后汽化而产生高压使治疗患
者产生剧烈腹痛而未被广泛接受.近年来由于影像技术在
医学领域飞速发展,使得胆囊和胆管经皮置管更加可行,结
石的定性,定位更加准确,为注入药物溶石提供了必要的前
提条件.根据胆结石的种类不同,注入药物溶石治疗可分
为:
(1)胆固醇结石的溶石治疗 Hofann小组于1979年发
现单辛脂(Mo)为一种好的胆固醇溶解剂,对胆固醇的溶解
度为12g/ 100ml ,它是一种半合成的植物油,进入肠道后被
分解为甘油和辛酸,动物试验表明后者的毒性表现在局部的
刺激作用,能造成胆囊和胆管及胃肠粘膜轻度或重度炎症,
粘膜溃疡等(4).1980年Mayo等人首先将Mo用于人体溶
石治疗获得成功,之后许多胆结石研究人员对其进行了深入
的研究.临床结果显示,Mo的治疗经验为:必须是CS ,且无
钙化,胆管内胆汁尽量吸尽,药物循环灌注增加搅拌;但疗效
一般且有并发症.
(2)胆色素类结石的溶石治疗 由于胆色素结石具有聚
体络合物的结构特点,目前尚无较好的溶解剂,用于临床和
试验研究的多为钙离子络合剂.其中主要有依地酸钠(Na
- ED TA),六偏磷酸钠(Na - HM P)和艹宜烯(D - Llmonene)D
- L ,近几年来胆结石的溶石治疗尚无新的报道,前景有待
于发现一种新的溶剂,需能溶解各种性质的结石又无大的副
作用.
4.胆结石的中药治疗
近年来中药治疗胆结石取得了可喜的成果.中药治疗
胆结石是以疏肝利胆,消溶结石,行气止痛为主.王玲(5)采
用内外兼治法治疗胆囊炎胆石症,方药由柴胡,虎杖,威灵
仙,枳壳,鸡内金各15g ,郁金,生大黄,厚朴各9g ,金钱草,芦
根各30g.每日1剂,重症日2剂.结果,98例治愈28例
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胆结石的治疗方法
以右上腹不适、疼痛为主要症状的胆结石症,是一种中老年常见疾病。随着年龄的增长,发病率也随之增高,由于对结石形成和存在的部位不同,临床上常分为胆囊结石、胆管结石和肝胆管结石,这些部位的结石常与胆道感染同时存在,并互为因果,如何选择最佳的治疗方案,重要的是通过临床诊断和物理检查充分了解病情,做出准确的诊断,确定胆石存在的部位、大小及数量,而后针对不同情况选择不同的治疗方案。
临床上治疗胆石症有两种方法,一种是手术治疗,切除病变的胆囊,取出结石,另一种是非手术疗法,即采取中西医对症治疗、体外震波碎石、溶石等疗法,两种疗法各有利弊。
手术疗法是治疗胆石症的重要方法,但必须严格掌握手术指征,当胆石症患者临床上出现严重的梗阻、感染和黄疸,发生中毒性休克及肝脏并发症,或是胆道梗阻,感染长期反复发作,经过非手术治疗无效时,可考虑手术治疗。另外,有些病人胆囊结石较大,症状发作频繁,或是胆管因结石反复感染,怀疑肝脏损害时,治疗原则是尽早手术清除结石,切除病变的胆囊。
非手术治疗的手段很多,诸如中药、针灸、口服溶石药物,体外震波碎石等等,以金钱草、茵陈、大黄等中药组成的排石汤及通过耳针刺激胆汁分泌和调整胆道的舒缩活动,在一部分病人中取得了排石效果,但这种方法还不能使多数病人排净结石,如果结石较大,质地坚硬,排出就很困难,在胆囊内的结石由于胆囊管纤细,排石效果也不理想,因此临床医生认为胆管结石直径大于1.5厘米,胆囊结石大于0.5厘米,一般不适合非手术治疗。
关于服药溶化结石的疗法国内外不少学者正深入研究,国外曾用口服熊去氧胆酸,在一部分病人中取得了溶解胆固醇结石的效果,因此这种药物曾名噪一时,但从临床观测其效果来看,该药服用周期长,副作用明显,有腹泻、肝功能受损等不良反应,而且临床治疗有效率仅20%左右,因此,就目前而言,溶石疗法还缺乏理想的药物。
Ⅲ 胆总管上段梗阻并胆系扩张 该怎么治疗
这个是面向的阻塞性黄疸的症状,说明胆总管狭窄,但不管什么原因引起的狭窄,都已经到了需回要手术的时候了答,手术现在中国的很多条件好的医院都可以做腹腔镜胆总管切开取石,你可以选择你当地市级以上医院做手术,应该很可靠,一般能做MRCP这个检查的医院肯定是比较大的医院。B超检查胆总管本来就没有MRCP效果好,只是B超便宜,所以才首选做B超。这个没有什么可怀疑的。我想去大医院看病时没错的,可靠,正规。
Ⅳ 胆总管梗阻 ,怎么办
病情分析:胆总管梗阻的原因一是因为结石,在就是因为肿瘤的原因所致指导意见:这个情况要是不及时治疗和戒除梗阻的话,是有可能危机生命的,建议手术治疗医生询问:
Ⅳ 胆管梗阻有什么症状
本病发病来急骤病情门诊进展快本病源除具有协和一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛寒战高热黄疸)外还可出现休克神经中枢系统受抑表现即Reynolds五联征起病初期即出现畏寒发热德技严重时明显一般寒战体温持续升高疼痛依梗阻部位而异肝外梗阻者这次明显肝内梗阻者较轻绝大多数周六病人可出现较切除明显黄疸但如仅为一侧肝胆管梗阻可不出现黄疸行胆肠内引流速度术后的花消病人黄疸较轻神经系统症状医者复杂主要表现为神情淡漠嗜睡神志至于不清甚至昏迷;合并休克时也可表现为躁动谵妄等体格检查所有时沟通病人体温常持续升高达~C或更高脉搏快而弱达次/分以上血压降低呈急性重病容可出现皮下瘀斑或全身发绀剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征;可有肝肿大及肝区叩痛;有时可扪及肿大的胆囊
Ⅵ 胆总管下段狭窄、梗阻的处理是怎样的
无论原发性或继发性胆总管结石并胆总管明显扩张者,常有并存胆总管下端狭窄梗阻的可能。术中探查证实胆总管下端明显狭窄、梗阻者,应同时行胆肠内引流术,建立通畅的胆肠通道。
(1)胆总管十二指肠吻合术。手术比较简单、方便、易行,早期效果较好,过去常被采用。但因这一方法不可避免发生胆道反流或反流性胆管炎,反复炎症容易导致吻合口狭窄,复发结石,远期效果欠佳。特别是吻合口上端胆管存在狭窄或肝内胆管残留结石未取净者,往往反复发生严重胆管炎或胆源性肝脓肿。因此,胆总管十二指肠吻合术今已少用。目前多主张仅用于年老、体弱、难以耐受较复杂的手术,并已明确吻合口以上胆管无残留结石、无狭窄梗阻者。吻合口径应在2 ~ 3cm 以上,防止日后回缩狭窄。
(2)胆总管十二指肠间置空肠吻合术。将一段长20 ~ 30cm 带血管的游离空肠两端分别与胆总管和十二指肠吻合,形成胆总管与十二指肠间用空肠架桥式的吻合通道。虽然在与十二指肠吻合处做成人工乳头或延长空肠段达50 ~ 60cm,仍难以有效防止胆道反流,并易引起胆汁在间置空肠段内滞留、增加感染因素。手术过程也比较复杂,远期效果和手术操作并不优于胆总管空肠吻合术。目前较少采用。
(3)胆总管空肠Roux-en-Y 吻合术。利用空肠与胆总管吻合,容易实现3 ~ 5cm 以上的宽大吻合口,有利于防止吻合口狭窄。空肠的游离度大、操作方便、灵活,尤其并存肝总管、肝门以上肝胆管狭窄或肝内胆管结石者,可以连续切开狭窄的肝门及左右肝管乃至Ⅲ级肝胆管,解除狭窄,取出肝内结石,建立宽畅的大口吻合。
适应范围广、引流效果好。辅以各种形式的防反流措施,防止胆道反流和反流性胆管炎,是目前最常用的胆肠内引流术式。
(4)Oddi 括约肌切开成形术。早年较多用于胆总管末端和乳头狭窄患者,切开十二指肠,行Oddi 括约肌切开、成形。实际上如同低位胆总管十二指肠吻合,而且操作较十二指肠吻合复杂、较易发生再狭窄,远期效果并不优于胆总管十二指肠吻合术。特别是近年来内镜Oddi 括约肌切开术(EST)成功用于临床和逐渐普及,不开腹、创伤小、受欢迎。适于Oddi 括约肌切开的病例,几乎均可采用EST代替,并能获得同样效果,因此开腹Oddi 括约肌切开成形术已极少采用。
(5)中西医结合非手术治疗。一般性胆管炎发作在有力的抗炎、保守治疗过程中使用一些中药方剂舒肝、利胆、解痉、止痛作为辅助治疗,有一定效果。
中西医结合排石法,对于结石小、数量少、不伴胆管狭窄、Oddi 括约肌功能正常者,曾有排石成功的报道。但较大的结石不能排出,多发结石难以排净,并易再发。特别是明显胆管梗阻并发重症胆管炎、不明结石数量和大小、是否存在胆管狭窄等情况下,经非手术治疗,不能在短时间内缓解、好转者,仍应及时进行胆总管手术探查引流,以免发展成严重的胆源性感染性休克等严重后果。
Ⅶ 胆总管下段梗阻如何治疗
没有查出胆管结石吗?一般梗阻都会有原因的,明确原因才能确定治疗方案
Ⅷ 胆总管梗塞是什么原因
急性梗阻性化脓性胆管炎是由什么原因引起的?
(一)发病原因
本病的特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓,胆道高压,大量细菌内毒素进入血液,导致多菌种,强毒力,厌氧与需氧菌混合性败血症,内毒素血症,氮质血症,高胆红素血症,中毒性肝炎,感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症,其中感染性休克,胆源性肝脓肿,脓毒败血症及多器官功能衰竭为导致病人死亡的三大主要原因,病因和发病机制尚未完全清楚,主要与以下环节有关。
1.胆管内细菌感染
正常人胆管远端Oddi括约肌和近端毛细胆管两侧肝细胞间的紧密连接分别构成肠道与胆道,胆流与血流之间的解剖屏障;生理性胆汁流动阻碍细菌存留于胆管黏膜上;生理浓度时,胆汁酸盐能抑制肠道菌群的生长;肝脏Kupffer细胞和免疫球蛋白可形成免疫防御屏障,因此正常人胆汁中无细菌,当胆道系统发生病变时(如结石,蛔虫,狭窄,肿瘤和胆道造影等),可引起胆汁含菌数剧增,并在胆道内过度繁殖,形成持续菌胆症,目前认为,细菌也可通过淋巴管,门静脉或肝动脉进入胆道,AOSC术中胆汁细菌培养阳性率可高达95.64%~100%,当胆道急性化脓性感染经手术去除梗阻因素,确认临床治愈后,较长时期胆汁内细菌仍然存在,目前对胆汁难以净化的原因和机制尚不十分清楚,细菌的种类绝大多数为肠源性细菌,以需氧革兰阴性杆菌阳性率最高,其中以大肠埃希杆菌最多见,也可见大肠埃希杆菌,副大肠埃希杆菌,产气杆菌,铜绿假单胞菌,变形杆菌和克雷白杆菌属等,革兰阳性球菌则以粪链球菌,肺炎球菌及葡萄球菌较多见,随着培养,分离技术的改进,胆汁中厌氧菌检出率明显增高,阳性率可达40%~82%,菌种也与肠道菌组一致,主要为类杆菌属,其中以脆弱拟杆菌,梭状杆菌常见,需氧和厌氧多菌种混合感染是AFC细菌学特点,细菌产生大量强毒性毒素是引起本病全身严重感染症候,休克和多器官衰竭的重要原因,细菌是急性胆管炎发病的必要因素,但并非有菌胆症的病人均发病,近来,不少临床和实验研究结果表明,脓毒症的严重程度及病死率并不完全依赖于侵入微生物的种类和毒力。
2.胆道梗阻和胆压升高
导致胆道梗阻的原因有多种,我国常见的病因依次为:结石,寄生虫感染(蛔虫,中华分支睾吸虫),纤维性狭窄,其他较少见的梗阻病因有:胆肠吻合术后吻合口狭窄,医源性胆管损伤狭窄,先天性肝内外胆管囊性扩张症,先天性胰胆管汇合畸形,十二指肠乳头旁憩室,原发性硬化性胆管炎,各种胆道器械检查操作等,西方国家则以胆管继发结石和乏特壶腹周围肿瘤较多见,胆道梗阻所致的管内高压是AFC发生,发展和恶化的首要因素,动物实验证明,结扎狗的胆总管,向胆管内注入大肠埃希杆菌,狗在24h内出现高热,2天内死亡,如果向未结扎胆总管的胆管内注入等量的大肠埃希杆菌,动物则不发生症状,实验还证明,当胆管内压>2.9kPa(30cmH2O)时,细菌及其毒素即可反流入血而出现临床感染症候,梗阻愈完全,管内压愈高,菌血症和内毒素血症发生率愈显著,在胆管持续高压下,胆-血屏障损坏是胆道内细菌反流入血形成菌血症的前提,通过向胆道内逆行注入各种示踪物质,借助光镜,电镜和核素等技术已经显示,在胆道高压状态下胆道循环系统反流的可能途径:
①经肝细胞反流:当胆道梗阻和胆汁淤滞时,肝细胞可通过吞噬的方式将胆汁中成分吸入肝细胞胞质内,并转送到Disse间隙。
②经肝细胞旁路反流,临床观察也发现,不少AFC病人作胆管减压术,当排出高压胆汁后,血压迅速回升和脉率减慢,显然难用单纯感染性休克合理解释,表明有神经因素的参与。
3.内毒素血症和细胞因子的作用
内毒素是革兰阴性菌细胞壁的一种脂多糖成分,其毒性存在于类脂A中,内毒素具有复杂的生理活性,在AOSC的发病机制中发挥重要作用。
(1)内毒素直接损害细胞,使白细胞和血小板凝集,内毒素主要损害血小板膜,亦可损害血管内膜,使纤维蛋白沉积于血管内膜上增加血管阻力,再加上肝细胞坏死释放的组织凝血素,因而凝血机制发生严重阻碍,血小板被破坏后可释放血栓素,它可强化儿茶酚胺等血管活性物质,引起外周血管的收缩以及肺循环改变,血小板凝集导致微循环中血栓形成,堵塞微血管,使毛细血管的通透性增加,这种微血管障碍可遍及全身各重要器官,引起肺,肾和肝等局灶性坏死和功能紊乱。
(2)内毒素刺激巨噬细胞系统产生一种多肽物质即肿瘤坏死因子(TNF),在TNF作用下发生一系列由多种介质参与的有害作用:
①TNF激活多核白细胞而形成微血栓,血栓刺激血管内皮细胞释出白介素和血小板激活因子,使血小板凝集,促进弥漫性血管内凝血(DIC)。
②被激活的多核白细胞释放大量氧自由基和多种蛋白酶,前者加重损害中性粒细胞和血管内皮细胞而增加血管内凝血,还损害组织细胞膜,线粒体膜和溶解溶酶体,严重破坏细胞结构和生物功能,后者损害血管内皮细胞和纤维连接素并释放缓激肽,增加血管扩张和通透性,使组织水肿和降低血容量。
③TNF通过环氧化酶催化作用,激活花生四烯酸,产生血栓素和前列腺素,前者使血管收缩和血小板凝集,后者使血管扩张和通透性增加。
④TNF还经脂氧化酶作用,使花生四烯酸产生具有组胺效应的白细胞三烯,加重血管通透性,在休克进展中,组织严重缺血缺氧,结构破坏,又可释放出多种毒性体液因子,如组胺,五羟色胺,氧自由基,多种蛋白水解酶,心肌抑制因子,前列腺素和内腓肽等,进一步加重组织损害,形成了以细菌毒素为主,启动并激活体内多种体液介质参与的相互促进的恶性循环,由肠道阳性球菌所产生外毒素,也参与了收缩血管,溶解血细胞和凝集血小板等作用。
(3)内毒素激活补体反应:补体过度激活并大量消耗后,丧失其生物效应,包括炎性细胞趋化,调理和溶解细菌等功能,从而加重感染和扩散,补体降解产物刺激嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺,加重血管壁的损伤。
(4)产生免疫复合物:一些细菌产生的内毒素具有抗原性,它与抗体作用所形成的免疫复合物,沉积在各脏器的内皮细胞上,可发生强烈免疫反应,引起细胞发生蜕变,坏死,加重多器官损害。
(5)氧自由基对机体的损害:AFC的基本病理过程(胆道梗阻,感染,内毒素休克和器官功能衰竭,组织缺血/再灌注)均可引起氧自由基与过氧化物的产生,氧自由基的脂质过氧化作用,改变生物膜的流动液态性,影响镶嵌在生物膜上的各种酶的活性,改变生物膜的离子通道,致使大量细胞外钙离子内流,造成线粒体及溶酶体的破坏,氧自由基还可通过激活磷脂酶,催化膜磷脂释放对白细胞具有趋化作用的花生四烯酸和血小板激活因子,从而使白细胞大量积聚,加重炎症反应,这些白细胞又产生大量氧自由基,形成恶性循环,对机体组织和肝胆系统造成严重损害。
4.高胆红素血症
正常肝脏分泌胆汁的压力为3.1kPa(32cmH2O),当胆管压力超过约3.43kPa(35cmH2O)时,肝毛细胆管上皮细胞坏死,破裂,胆汁经肝窦或淋巴管逆流入血,即胆小管静脉反流,胆汁内结合和非结合胆红素大量进入血循环,引起以结合胆红素升高为主的高胆红素血症,如果胆管高压和严重化脓性感染未及时控制,肝组织遭到的损害更为严重,肝细胞摄取与结合非结合胆红素的能力急剧下降,非结合胆红素才明显增高,高胆红素血症是加重AFC不可忽视的因素,其危害尚不完全清楚,较肯定的有:
①胆红素进行性增高,可导致各脏器胆红素沉着,形成胆栓,影响各主要脏器的功能。
②胆汁酸有抑制肠腔内大肠埃希杆菌生长和清除内毒素的作用,当梗阻性黄疸时,肠内缺乏胆酸,大肠埃希杆菌大量繁殖及释放大量内毒素,AFC的胃肠黏膜受损加重,导致细菌和内毒素吸收移位至门静脉,另外,梗阻性黄疸及胆管感染时肝脏网状内皮系统清除细菌和毒素的功能减弱,门静脉内的细菌和毒素易进入体循环,更加重了胆源性内毒素血症的程度。
③肠内缺少胆酸使脂溶性维生素不能吸收,其中维生素K是肝内合成凝血酶原的必需成分,因而可导致凝血机制障碍。
5.机体应答反应
(1)机体应答反应异常:临床常注意到,手术中所见病人的胆道化脓性感染情况与其临床表现的严重程度常不完全一致,仅仅针对细菌感染的措施,常难以纠正脓毒症而改善病人预后,上述现象提示必有致病微生物以外的因素在脓毒症发病中起着支配作用,近年来,在细胞和分子水平上逐渐积累的临床和动物实验研究资料正在越来越清楚地揭示,脓毒症的临床病理表现是宿主对各种感染和非感染性损伤因素异常反应而导致体内急性生理紊乱的结果,原有严重疾病所致器官组织的损害和继发感染固然是重要的启动因素,但由各种损伤动因所触发的体内多种内源性介质反应在脓毒症和多器官功能障碍的发病中所起的介导作用也非常重要。
(2)免疫防御功能减弱:本病所造成的全身和局部免疫防御系统的损害是感染恶化的重要影响因素,吞噬作用是人体内最重要的防御功能,肝窦壁上的库普弗细胞占全身巨噬细胞系统即网状内皮系统的70%,它具有很强的清除微生物,毒素,免疫复合物及其他巨分子化学物质的功能,是阻止这些异物从胆管入血或从血液入胆管的重要屏障,胆管梗阻,高压和感染均可削弱库普弗细胞的吞噬功能,AFC的肝组织可发生肝窦严重炎变,坏死,加上过去反复急,慢性交替感染所致的肝纤维化,萎缩或胆汁性肝硬化,库普弗细胞结构和功能受损更甚,血浆中的调理素和纤维连结素是促进巨噬细胞系统吞噬功能的体液介质,感染过程中,它们在血中含量减少,也间接反映出免疫功能下降,阻塞性黄疸病人的细胞和体液免疫机制均受抑制,黄疸加深时间越长免疫受损越重,有实验还证明,梗阻性黄疸动物的细胞免疫功能受损,主要表现为T淋巴细胞识别抗原的能力受到抑制,可能与细胞介导免疫缺陷或产生某种抑制因子有关。
(二)发病机制
病变部位和程度与梗阻部位,范围,完全与否,持续时间,细菌毒力,病人体质,营养状况,有无并发症,治疗是否及时等多因素相关。
胆管急性化脓性感染在胆管内高压未及时解除时,炎性迅速加重并向周围肝组织扩展,引起梗阻近侧所有胆管周围化脓性肝炎,进而因发生多处局灶性坏死,液化而形成多数性微小肝脓肿,各级肝胆管还可因管壁严重变性,坏疽或穿孔,高压脓性胆汁直接进入肝组织,加速肝炎发展和脓肿形成。
微脓肿继续发展扩大或融合成为肝内大小不等的脓肿,较表浅者常可自溃而破入邻近的体腔或组织内,形成肝外的化脓性感染或脓肿,常见的有膈下脓肿,局限性或弥漫性化脓性腹膜炎,还可穿破膈肌而发生心包积脓,脓胸,胸膜肺支气管脓瘘和腹壁脓肿等,胆管下端梗阻引起的肝外胆管或胆囊坏疽,穿孔致胆汁性腹膜炎也较常见,乏特壶腹部梗阻致胰管内压增高,可并发重型急性胰腺炎。
肝脓肿发展过程中,还可腐蚀毁损血管壁(多为门静脉或肝静脉分支),若脓肿又与胆管相通时,则出现胆道出血,胆管壁糜烂,溃疡,损害伴行血管也是胆道出血的原因之一。
细菌,毒素,胆管内感染物质如胆砂石,蛔虫或虫卵,可经胆管-肝窦瘘,胆管-肝脓肿-血管瘘或胆管-血管瘘直接进入血液循环,产生严重的内毒素血症,多菌种败血症及脓毒败血症,并造成多系统器官急性化脓性损害,较常发现的有急性化脓性肺炎,肺脓肿,间质性肺炎,肺水肿,肾炎,肾皮质及肾小管上皮变性坏死,心肌炎,心包炎,脾炎,脑炎,胃肠道黏膜充血,糜烂和出血等,这些严重全身感染性损害是导致病情重笃,休克难于逆转和发生多器官衰竭的病理基础。
应该指出,急性胆管炎和胆源性脓毒症时肝脏和胆道的病理损害是变化多样的,但肝胆系统的大体和镜下病理改变与病人临床表现的严重程度却未必一致,在胆管树内有或无脓性胆汁的胆道梗阻病人之间,临床表现上并无恒定的差异,肝脏病理组织学改变与胆道梗阻的病因,临床表现和实验室检查结果之间均未发现有显著相关性。
AOSC尚没有统一的分型,为了医疗的实际需要,可根据病理特点,疾病过程与临床表现相结合进行分型。
1.病理分型
(1)胆总管梗阻型胆管炎:主要由于胆总管的梗阻而发生的AFC,此型占80%以上,病理范围波及整个胆道系统,较早出现胆道高压和梗阻性黄疸,病情发展迅速,很快成为全胆道胆管炎。
(2)肝内胆管梗阻型胆管炎:主要是肝内胆管结石合并胆管狭窄发生的胆管炎,因病变常局限于肝内的一叶或一段,虽然有严重感染存在,可无明显腹部疼痛,黄疸也往往较少发生,此型胆管炎的临床症状比较隐蔽,同时由于肝内感染灶因胆管梗阻,得不到通畅引流,局部胆管扩张,很快出现胆道高压,胆血屏障被破坏,大量细菌内毒素进入血内,发生败血症。
(3)胰源性胆管炎:胆道急性感染时,可发生急性胰腺炎,反之,胰腺炎时,胰液反流入胆管引起胰源性胆管炎或胆囊炎,此型病人往往是胰腺炎与胆管炎同时存在,增加了病理的复杂性与严重性。
(4)胆道反流性胆管炎:在胆道肠道瘘或胆肠内引流术后,特别是胆总管十二指肠吻合术后,由于肠道内容物和细菌进入胆道,尤其当胆道有梗阻时,可引起复发性反流性胆管炎。
(5)寄生虫性胆管炎:临床上常见的寄生虫性胆管炎,多由胆道蛔虫所引起,约占胆道疾病的8%~12%,蛔虫进入胆道后,虫体刺激胆总管末端括约肌,病人发生阵发性疼痛,由于蛔虫带入细菌感染和阻塞,可发生急性化脓性胆管炎,中华分支睾吸虫通过第一宿主淡水螺和第二宿主淡水鱼虾,发育过程中被人体摄入,寄生于肝胆管和胆囊内,如引起胆道梗阻和感染,可发生急性胆管炎,严重病例可出现梗阻性黄疸和肝脓肿,肝包囊虫破入胆道后,也可发生急性胆管炎,严重的胆道感染可引起中毒性休克。
(6)医源性胆管炎:内镜技术和介入治疗的发展,相应一些操作如PTC,PTCD,ERCP,EST,经T管进行胆道造影,经T管窦道胆道镜取石等,术后发生急性胆管炎的几率越来越多,特别是在胆道梗阻或感染的情况下更易发生。
2.临床分型
(1)暴发型:有些AFC可迅速发展为感染性休克和胆源性败血症,进而转变为弥漫性血管内凝血(DIC)或多器官系统衰竭(MODS),肝胆系统的病理改变呈急性蜂窝织炎,病人很快发展为致命的并发症。
(2)复发型:若胆管由结石或蛔虫形成活塞样梗阻或不完全梗阻,感染胆汁引流不畅,肝胆系统的急性,亚急性和慢性病理改变可交替出现并持续发展,胆道高压使毛细胆管和胆管周围发生炎症,局灶性坏死和弥漫性胆源性肝脓肿,感染也可扩散到较大的肝内,外胆管壁,引起胆管壁溃疡以及全层坏死穿孔,形成膈下或肝周脓肿,肝内或肝周脓肿可能是化脓性细菌的潜在病灶,使急性胆管炎呈多次复发的病理过程,感染灶内血管胆管瘘,可导致胆道感染和周期性大出血。
(3)迁延型:在胆管不全性梗阻和慢性炎症情况下,胆管壁发生炎性肉芽肿和纤维性愈合,继而发展为瘢痕性胆管狭窄,胆汁性肝硬化和局灶性肝萎缩等病理改变,这些改变又常合并肝内隐匿性化脓性病灶,在肝功能逐渐失代偿情况下,致使急性化脓性胆管炎的临床经过呈迁延性,最终发展为整个肝胆系统多种不可逆性病理损害,预后不良。
(4)弥漫型:AOSC的感染成为全身性脓毒血症,由于感染的血液播散,引起肝,肺,肾,脾,脑膜等器官的急性化脓性炎症或脓肿形成,在急性化脓性胆管炎反复发作下,出现多器官和系统功能衰竭。
以上各型在个别患者发病时,可交替或组合出现,每次发作又可因缓急,轻重和病理特征的不同而出现个体差异,因此患者每次就诊时,都应根据当时的具体情况进行个体化处理。
Ⅸ 胆道梗阻怎么治疗
看你梗阻的情况了,条件允许的话,一般手术治疗。