室速的药物治疗

A. 室速如何治疗，可以根除吗

室性阵发性心动过速（室速）常发生于冠心病的患者身上。特别是心专肌梗死的患者。属发作时症状有低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等等。对于室速的治疗，现在我们临床遵循的原则是：有器质性心脏病或有明确诱因应该首先给以针对性治疗；无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，处理原则与室性期前收缩相同；持续性室速发作，无论有没有器质性心脏病，应该给与治疗。治疗方法有内外科不同的很多种办法，主要取决于室速的类型以及发作的频率、持续的时间等等各方面的因素。绝大部分室速在手术或手术+药物治疗后是完全可以根除的。

B. 室性心动过速的治疗

室性心动过速大多发生在心脏病人中，可造成严重后果，增加病死率。需要采取积极治疗措施，立即终止室性心动过速的发作。其治疗原则：①室性心动过速一旦发生，应立即终止发作。②消除诱因，注意低血钾，洋地黄药物的使用。③积极治疗原发病，如纠正心衰，心梗后室壁瘤的治疗等。④预防室性心动过速的复发，在室性心动过速终止后，应使用药物或非药物措施预防室性心动过速的复发。⑤防治心脏病猝死。
1.室性心动过速的药物治疗
终止持续性室性心动过速首选的方法是立即静脉注射抗心律失常药物，对于单形型室性心动过速或QT间期正常的多形型室性心动过速，一般采用药物治疗，静脉注射。①利多卡因；②胺碘酮；③普罗帕酮，选择其中之一，有效则可继续滴注上述药物。多形型室性心动过速的处理方法类似于单形型，但要仔细寻找可能存在可逆性原因，例如药物副作用和电解质紊乱，特别是尖端扭转型室性心动过速，多发生在Q-T间期延长时。治疗除针对病因外，可采用异丙肾上腺素、阿托品静注，或快速人工心脏起搏，忌用Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮等。静脉给予大剂量硫酸镁，对低血镁及血镁正常的难治性室速和室颤、尖端扭转型室速、洋地黄中毒病人均有效。对没有洋地黄中毒的病人使用镁制剂可能产生低血钾，所以同时需要补钾。
2.室心动过速的非药物治疗
（1）直流电复律 原理是使折返环内所有的细胞均被去极化后，产生了心电的同一性，折返环也就不复存在。大量实践证明，直流电复律是终止室性心动过速十分安全有效的治疗措施，在许多情况下应作为首选措施，方便且效率高。
（2）射频消融术 目前主要用于治疗特发性室速，束支折返性室速等，手术并发症少，并可以根治室速。对于并发心脏结构性病变，如扩张型心肌病，心动过速的起源点常是较弥漫性的病变，射频消融比较困难，对于心肌梗死后的室性心动过速，射频消融治疗有一定效果。
（3）植入埋藏式心脏复律除颤器 能立即有效地终止室性心动过速的发作，而且是迄今为止降低心脏性猝死的最有效手段。
（4）外科手术 对于一些顽固性室性心动过速可行外科手术治疗，如室壁瘤切除术，部分切除扩大的左心室等。

C. 心脏室速药物治疗可以吗

病情分析：
心脏室速一般是由于器质性疾病引发，是一种比较严重的恶性心律失常。
指导意见：
一般药物治疗效果差，尽可能复律治疗，但是一定要治疗原发病才可以。

D. 心脏病室速的治疗方法

快速室上性心律失常是临床上常见的心血管病急症，包括各种室上性心动过速及房扑、房颤。其临床治疗措施已臻完善，包括迷走神经刺激法、电击复律、药物治疗以及射频消融术等侵入性治疗方法，基本上可以控制所有发作，对于其中许多病人尚可达到根治的目的。可以这样说，医生束手无策地眼看着室上速不停发作的时代已经过去了。然而，在实际工作中尽管有以上许多方法可以采用，而药物治疗仍是目前最主的而且最常用的有效手段，大约90%的病人经药物治疗即可终止发作或预防复发。下面介绍快速室上性心律失常的药物治疗或复律：

(1) 室上性心动过速的药物治疗

房室结折返性心动过速：较多见，占各种室上速的50%-70%。发作时心率160-220次/分。终止发作选药：首选异搏定5毫克用20毫升液体稀释后缓慢静注，若无效于30分钟后可重复给药，总量不超过15毫克；或心律平；也可用三磷酸腺苷(ATP)10-15毫克快速静注，如无效2-3分钟后可重复给药，单次剂量不超过30毫克；或西地兰或β受体阻滞剂。无效者可用乙胺碘呋酮静注。但心功能不全者应首选西地兰。预防发作：可选用异搏定、心律平、β受体阻滞剂、地高辛等口服给药，也可用小剂量乙胺碘呋酮。

预激综合征：旁路参与的顺传型房室折返性心动过速，隐匿性旁路引起的较为多见，约占20%-30%，发作时心率150-240次/分。终止发作与预防发作的选药原则同上述的房室结折返性心动过速。旁路参与的逆传型房室折返性心动过速较少见，发作时心率常>180-200次/分，且QRS综合波宽大畸形，与室速难以区别。终止发作选药：应首选普鲁卡因酰胺、心律平或乙胺碘呋酮静注。禁止使用洋地黄及异搏定。预防发作：可选用心律平、乙胺碘呋酮。

窦房结折返性心动过速：较少见，发生率约为4%。发作时心率120-180次/分，一般为150次/分。发作时持续时间短，心率不太快，可不行药物治疗，经刺激迷走神经多可控制发作。药物治疗可选用异搏定、心律平、β受体阻滞剂及洋地黄。常不必预防用药。

房性心动过速：发生率约为4%-8%，发作时心率100-150次/分。复律可选用IA类药物及心律平；控制心室率，可选用异搏定、β受体阻滞剂、地高辛或乙胺碘呋酮。

非阵发性交界性心动过速：少见，发作时心率70-140次/分。多为短阵性发作，不需特殊处理。

慢快综合征：对于病窦综合征伴发的室上性心动过速及快速房颤称为慢快综合征。可选用西地兰控制发作，但不应选用其它抗心律失常药物。如发作频繁，安装起搏器后选用抗心律失常药物。

总的看来，临床上所见室上性心动过速中，约90%以上为房室结折返性心动过速及顺传型房室折返性心动过速。二者用药原则一致，如无器质性心脏病，心功能正常且无病窦综合征及房室传导障碍时，应首选异搏定或心律平，也可用洋地黄、β受体阻滞剂及三磷酸腺苷，无效者可选用乙胺碘呋酮。但有心功能不全者应首选洋地黄。对于逆传型房室折返性心动过速，QRS综合波宽大畸形，应禁止使用异搏定及洋地黄，可选用普鲁卡因酰胺、心律平及乙胺碘呋酮。在临床工作中，也可简单地认为：对于室上性心动过速，如QRS综合波不增宽，用药无禁忌；如QRS综合波宽大畸形，应禁用异搏定及洋地黄；如鉴别不清是室上速或室速，应按室速处理；如病情危急应首选电击复律。

关于预防复发：因绝大多数室上速见于正常的心脏，且呈阵发性发作，若发作不频繁，则有自发终止的可能，且对血流动力学影响小，因此多不需要长期用药以预防发作。只有少数发作频繁，严重影响正常生活和工作者；或使原心脏病加重者，才应服药预防复发。选药原则为选用能终止急性发作，也可用于预防复发的药物。常用药物有异搏定、心律平、地高辛、奎尼丁等，也可用乙胺碘呋酮。

(2) 心房扑动(房扑)与心房颤动(房颤)的药物治疗

房扑和房颤为常见的心律失常。房扑多为阵发性，很少为持续性，有部分房扑是发展成房颤的先兆，心室率多为140-160次/分。一般认为，当心室率>150次/分时，常可引起心肌缺血、充血性心衰等；当心室率>200次/分时，可引起低血压及休克，对此临床上以电击复律为首选。房颤也可为阵发性及持久性，心室率一般为100-160次/分，心室率>180-200次/分将引起血流动力学障碍(对于已有心衰或二尖瓣严重狭窄者，心室率>120-140次/分时即可引起)，此时也应首选电，进复律控制病情。除上述需紧急电击复律以外，对病情不太严重的房扑、房颤者，临床上以药物治疗为主。药物治疗的目的是减慢心室率、复律以及预防复发。

房扑、房颤发作时的治疗：以控制心室率为主，从而保持血流动力学稳定。首选西地兰或异搏定静注以减慢心室率，也可用β受体阻滞剂。部分病人随心室率减慢后可自动转为窦性心律；对维持使用洋地黄治疗3-5日未能复律者，则可考虑进行下一步的复律治疗。对病窦综合征伴发的房颤，不能使用异搏定及β受体阻滞剂，可用少量西地兰；严重者应安装起搏器后再用药物控制房颤。对预激综合征伴发的房颤，禁止使用洋地黄、异搏定、β受体阻滞剂等，可选用普鲁卡因酰胺、心律平及乙胺碘呋酮静注。

对于反复发作的房扑、房颤以及慢性房颤难以复律或几经复律难以维持窦性心律者的治疗：也以控制心室率为主，从而保持血流动力学稳定。此时不必静脉给药，一般小剂量口服给药即可。常用药物有地高辛、异搏定、硫氮卓酮及心得安、氨酰心安等。对器质性心脏病并发的慢性房颤，以地高辛为首选，大部分病人每日口服0.25毫克，便可维持满意的心室率；对控制不好，稍一活动后心室率即达90-100次/分者，可加用小剂量的β受体阻滞剂或异搏定、硫氮卓酮。用药期间应注意监测地高辛血药浓度及心电图变化，如地高辛血药浓度明显增高(>2纳克/毫升)或心电图出现Ⅱ度房室传导阻滞等改变时，应减少地高辛用量，并停用异搏定及β受体阻滞剂。

(3) 房扑、房颤的复律

对于心室率快的房扑、房颤，经治疗心室率减慢后仍未复律者，或慢性房颤，应考虑用药复律或直流电复律。药物选择：以奎尼丁效果最好，为首选。近年有报道，长效二氢奎尼西(Dihydroquinidine)的复律及预防复发的效果较好，有药源者可选用。其次尚可选用乙胺碘呋酮，也可用心律平(对阵发性房颤的效果较好)及双异丙吡胺。复律过程中及复律后1-2日应严密监视血压、心电图、血钾的变化。一般不同时应用抗凝剂。

E. 怎样用药治疗阵发性室性心动过速

阵发性室性心动过速可使冠状动脉血流量减少 60% 及脑血流量减少 40% ～ 75%，且可进一步发展为心室颤动，故需紧急处理，尽快控制发作，并预防复发。

（1）发作期治疗

①伴有低血压或休克者先用升压药，使血压接近正常水平；有酸中毒者需纠正酸中毒。

②利多卡因。作用：抑制心肌自律性，降低心肌兴奋性，并能通过消除单向阻滞而使折返激动终止。

③普鲁卡因胺。作用：作用与奎尼丁相似，能延长心肌的不应期， 从而提高对刺激反应的阈值，并能抑制心肌起搏点的自律性。

④溴苄铵。

⑤美西律。

⑥阿普林定。作用：可减慢全部心肌组织的传导并延长心房和心室肌及房室结的不应期，抑制其自律性。

⑦双异丙吡啶。作用：除低心房、房室结和心室舒张期自动除极速度，减慢心肌传导速率和延长有效及功能性不应期，作用比奎尼丁强。

⑧胺碘酮。作用：可延长心房和心室细胞的动作电位间期，减少动作电位的最大上升速率和减慢传导速度，抑制心室兴奋性。

⑨苯妥英钠。作用：为洋地黄中毒所致室性心动过速的首选治疗药物。

⑩阿托品。作用：为治疗锑剂中毒所致室性心动力过速的首选药物。

?钾盐：低钾血症所致室性心动过速，可给予 0.5% 氯化钾溶液静脉滴注，每小时 1g 左右，至心律恢复正常或总量达 2g 为止。

?联合用药。第 Ia 类药物（奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、安他唑啉、阿普林定）加第 Ib 类药物（利多卡因、妥卡尼、美西律、苯妥英钠）。

第一类药物加普萘洛尔。

利多卡因加普萘洛尔。

利多卡因加盐酸维拉帕米。

利多卡因加溴苄铵。

美西律加奎尼丁。

胺碘酮加奎尼丁。

利多卡因加美西律。

两药合用时，各药的单剂量应减少。但溴苄铵与奎尼丁、普鲁卡因胺等在控制室性心动过速方面有对抗作用。

?药物选择。首选药物：丙吡胺、阿普林定、胺碘酮、利多卡因。

次选药物：普鲁卡因胺、溴苄胺、美西律、苯妥英钠（对洋地黄中毒所致者则为首选）。

当伴严重血流动力学障碍，心脏状态较差而病情又急需控制； 与室上性心动过速伴束支阻滞（或室内差异性传导）难于鉴别而病情又急需控制时，应首选体外同步直流电复律。但洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速禁用直流电复律，应首选苯妥英钠，亦可选用利多卡因。

（2）预防复发

①奎尼丁0.2g，每 6 ～ 8 小时 1 次。

②普鲁卡因胺0.5g，每 6 ～ 8 小时 1 次。

③奎尼丁0.2g，每 6 ～ 8 小时 1 次，加普萘洛尔20mg，每日 3 次。

④普鲁卡因胺 0.5g，每 6 ～ 8 小时 1 次，加普萘洛尔 20mg，每日3 次。

⑤胺碘酮0.2g，每日 1 ～ 2 次。

⑥阿普林定 25 ～ 75mg，每日 2 次。

F. 阵发性室性心动过速的治疗

1.药物治疗原则：如不引起血流动力学异常，或蜕变为室颤，一般不适用抗心律失常药物。（1）利多卡因作为首选药物，首次静脉注射，稳定后改口服药物，大剂量可致心脏传导阻滞。（2）胺碘酮不良反应有窦性心动过缓，Q-T间期延长，甲状腺功能减退或亢进主要见于长期口服者。（3）心律平严重心功能不全、休克、窦房结病变禁用。（4）慢心律主要不良反应为胃肠道反应。（5）索他洛尔严重心功能不全者禁用。（6）补钾低血钾引起的室速，应同时补充镁盐。2.体外除颤和消融治疗（1）同步直流电复律药物治疗无效者，特别是在伴有明显的血流动力学障碍的情况下，可用100～200J（焦耳）同步直流电复律。（2）射频消融治疗反复发生的顽固性室速可在电生理标测下行射频消融治疗。成功率低，容易复发。3.体内除颤和外科手术治疗（1）植入型心律转复除颤器（ICD）第3代ICD具有抗心动过缓起搏，低能量转复，高能量除颤，及信息储存等多项诊断与治疗功能，药物治疗无效者可选用ICD，其效果也优于射频消融和外科手术。（2）外科手术药物难以控制，射频消融不成功者，可考虑外科手术治疗。根据心内膜或心外膜标测结果，确定室速的起源部位，然后采用局部切除术或局部冷冻术。很少使用。

G. 室性心动过速怎么治疗

病情分析：
室性心动过速的治疗需要根据症状的轻重而定，一般症状不严重患者可以适当口服一些药物
指导意见：
个人意见：可以选择一些改善心动过速的药物，比较常用的是美托洛尔片、普萘洛尔片

H. 室速的处理原则

(1)刺激迷走神经法：如压迫颈动脉窦，压迫眼球或作瓦氏(Valsalva)等动作。所谓瓦氏动作即嘱患者深吸气后屏气并用力做呼气动作。还有米勒(Muller)氏动作，即嘱病人深呼气之后屏气，再努力作吸气动作。这些动作可达到刺激迷走神经、减慢心率之目的，简便易行，但缺点是疗效较低。
(2)异搏定：有人建议作为首选药物，每次5毫克加葡萄糖液10一20毫升，缓慢静脉注射，总量不超过20毫克。如果室上性心动过速频率在130一140次/分左右，这种情况常见于房室结内折返，若血压不低，则也可以试服异搏定40毫克2次/日或3次/日，监测心电图，随时调整用药剂量。这样，有时不用打针，只服药也能收到较满意的疗效。
(3)西地兰：室上性心动过速合并心功能不全者效果满意。常用0.4毫克加葡萄糖液缓慢静注。但有预激综合征(WPW)者禁用。
(4)三磷酸腺苷(ATP)：对窦房结和房室结有明显的抑制作用，对房室交接处折返的室上性心动过速有效。常用剂量为20毫克静脉注射，5秒内注完。有时与阿托品0．5毫克联合注射，以防止复律后的严重窦性静止、房室传导阻滞。由于ATP半衰期较短，仅30秒，故若无效时，可在3—5分钟后重复静脉注射。老年人、病窦综合征者禁用。
(5)升压药：室上性心动过速伴低血压者最为适宜。但在老年人、动脉硬化者慎用。常用阿拉明每次0.5—1.0毫克、新福林每次1毫克，加葡萄糖液20毫升缓慢静注，同时监测血压和心电图。目前此类药物已不常用。
(6)电刺激：各种药物无效或用药后不能耐受者，可经食管或心房内超速或配对起搏中止心动过速发作。我院多釆用安装心内临时起搏器，然后行超速抑制法(电刺激频率略快于快速心率)，常获满意疗效。
(7)同步直流电复律：常用于紧急情况，如伴休克、急性肺水肿、急性心肌梗塞等需紧急复律者。这里需说明一下，我们有两例行同步电复律者效果不佳，当时紧急查明原因，发现一例为低血压，另一例为低血糖，及时纠正后，心律自行转变为窦律。
(8)射频电消融术治疗室上性心动过速：房室交接处电烧灼术已不多采用。
(9)手术治疗：对WPW伴顽固性室上性心动过速，反复发作而药物治疗无效者，可做旁路切除术。
(10)针灸疗效：有人认为针刺内关、合谷、心俞等穴，常可奏效。

I. 室速如何治疗

，从心电图上看来也于右室流出道的可能性比较大，有没有心脏彩超的结果回，如果心脏结构正答常则是特发性的
室速
，有部分患者对某些药物敏感，如
倍他乐克
，
维拉帕米
等，有的则药物治疗效果欠佳。如果室速发作频繁，建议手术治疗，费用大概4-5万，医保可报销，可到我科进行详细检查和治疗。