室速的葯物治療

A. 室速如何治療，可以根除嗎

室性陣發性心動過速（室速）常發生於冠心病的患者身上。特別是心專肌梗死的患者。屬發作時症狀有低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等等。對於室速的治療，現在我們臨床遵循的原則是：有器質性心臟病或有明確誘因應該首先給以針對性治療；無器質性心臟病患者發生非持續性短暫室速，處理原則與室性期前收縮相同；持續性室速發作，無論有沒有器質性心臟病，應該給與治療。治療方法有內外科不同的很多種辦法，主要取決於室速的類型以及發作的頻率、持續的時間等等各方面的因素。絕大部分室速在手術或手術+葯物治療後是完全可以根除的。

B. 室性心動過速的治療

室性心動過速大多發生在心臟病人中，可造成嚴重後果，增加病死率。需要採取積極治療措施，立即終止室性心動過速的發作。其治療原則：①室性心動過速一旦發生，應立即終止發作。②消除誘因，注意低血鉀，洋地黃葯物的使用。③積極治療原發病，如糾正心衰，心梗後室壁瘤的治療等。④預防室性心動過速的復發，在室性心動過速終止後，應使用葯物或非葯物措施預防室性心動過速的復發。⑤防治心臟病猝死。
1.室性心動過速的葯物治療
終止持續性室性心動過速首選的方法是立即靜脈注射抗心律失常葯物，對於單形型室性心動過速或QT間期正常的多形型室性心動過速，一般採用葯物治療，靜脈注射。①利多卡因；②胺碘酮；③普羅帕酮，選擇其中之一，有效則可繼續滴註上述葯物。多形型室性心動過速的處理方法類似於單形型，但要仔細尋找可能存在可逆性原因，例如葯物副作用和電解質紊亂，特別是尖端扭轉型室性心動過速，多發生在Q-T間期延長時。治療除針對病因外，可採用異丙腎上腺素、阿托品靜注，或快速人工心臟起搏，忌用Ⅲ類抗心律失常葯物，如胺碘酮等。靜脈給予大劑量硫酸鎂，對低血鎂及血鎂正常的難治性室速和室顫、尖端扭轉型室速、洋地黃中毒病人均有效。對沒有洋地黃中毒的病人使用鎂制劑可能產生低血鉀，所以同時需要補鉀。
2.室心動過速的非葯物治療
（1）直流電復律 原理是使折返環內所有的細胞均被去極化後，產生了心電的同一性，折返環也就不復存在。大量實踐證明，直流電復律是終止室性心動過速十分安全有效的治療措施，在許多情況下應作為首選措施，方便且效率高。
（2）射頻消融術 目前主要用於治療特發性室速，束支折返性室速等，手術並發症少，並可以根治室速。對於並發心臟結構性病變，如擴張型心肌病，心動過速的起源點常是較彌漫性的病變，射頻消融比較困難，對於心肌梗死後的室性心動過速，射頻消融治療有一定效果。
（3）植入埋藏式心臟復律除顫器 能立即有效地終止室性心動過速的發作，而且是迄今為止降低心臟性猝死的最有效手段。
（4）外科手術 對於一些頑固性室性心動過速可行外科手術治療，如室壁瘤切除術，部分切除擴大的左心室等。

C. 心臟室速葯物治療可以嗎

病情分析：
心臟室速一般是由於器質性疾病引發，是一種比較嚴重的惡性心律失常。
指導意見：
一般葯物治療效果差，盡可能復律治療，但是一定要治療原發病才可以。

D. 心臟病室速的治療方法

快速室上性心律失常是臨床上常見的心血管病急症，包括各種室上性心動過速及房撲、房顫。其臨床治療措施已臻完善，包括迷走神經刺激法、電擊復律、葯物治療以及射頻消融術等侵入性治療方法，基本上可以控制所有發作，對於其中許多病人尚可達到根治的目的。可以這樣說，醫生束手無策地眼看著室上速不停發作的時代已經過去了。然而，在實際工作中盡管有以上許多方法可以採用，而葯物治療仍是目前最主的而且最常用的有效手段，大約90%的病人經葯物治療即可終止發作或預防復發。下面介紹快速室上性心律失常的葯物治療或復律：

(1) 室上性心動過速的葯物治療

房室結折返性心動過速：較多見，占各種室上速的50%-70%。發作時心率160-220次/分。終止發作選葯：首選異搏定5毫克用20毫升液體稀釋後緩慢靜注，若無效於30分鍾後可重復給葯，總量不超過15毫克；或心律平；也可用三磷酸腺苷(ATP)10-15毫克快速靜注，如無效2-3分鍾後可重復給葯，單次劑量不超過30毫克；或西地蘭或β受體阻滯劑。無效者可用乙胺碘呋酮靜注。但心功能不全者應首選西地蘭。預防發作：可選用異搏定、心律平、β受體阻滯劑、地高辛等口服給葯，也可用小劑量乙胺碘呋酮。

預激綜合征：旁路參與的順傳型房室折返性心動過速，隱匿性旁路引起的較為多見，約佔20%-30%，發作時心率150-240次/分。終止發作與預防發作的選葯原則同上述的房室結折返性心動過速。旁路參與的逆傳型房室折返性心動過速較少見，發作時心率常>180-200次/分，且QRS綜合波寬大畸形，與室速難以區別。終止發作選葯：應首選普魯卡因醯胺、心律平或乙胺碘呋酮靜注。禁止使用洋地黃及異搏定。預防發作：可選用心律平、乙胺碘呋酮。

竇房結折返性心動過速：較少見，發生率約為4%。發作時心率120-180次/分，一般為150次/分。發作時持續時間短，心率不太快，可不行葯物治療，經刺激迷走神經多可控制發作。葯物治療可選用異搏定、心律平、β受體阻滯劑及洋地黃。常不必預防用葯。

房性心動過速：發生率約為4%-8%，發作時心率100-150次/分。復律可選用IA類葯物及心律平；控制心室率，可選用異搏定、β受體阻滯劑、地高辛或乙胺碘呋酮。

非陣發性交界性心動過速：少見，發作時心率70-140次/分。多為短陣性發作，不需特殊處理。

慢快綜合征：對於病竇綜合征伴發的室上性心動過速及快速房顫稱為慢快綜合征。可選用西地蘭控制發作，但不應選用其它抗心律失常葯物。如發作頻繁，安裝起搏器後選用抗心律失常葯物。

總的看來，臨床上所見室上性心動過速中，約90%以上為房室結折返性心動過速及順傳型房室折返性心動過速。二者用葯原則一致，如無器質性心臟病，心功能正常且無病竇綜合征及房室傳導障礙時，應首選異搏定或心律平，也可用洋地黃、β受體阻滯劑及三磷酸腺苷，無效者可選用乙胺碘呋酮。但有心功能不全者應首選洋地黃。對於逆傳型房室折返性心動過速，QRS綜合波寬大畸形，應禁止使用異搏定及洋地黃，可選用普魯卡因醯胺、心律平及乙胺碘呋酮。在臨床工作中，也可簡單地認為：對於室上性心動過速，如QRS綜合波不增寬，用葯無禁忌；如QRS綜合波寬大畸形，應禁用異搏定及洋地黃；如鑒別不清是室上速或室速，應按室速處理；如病情危急應首選電擊復律。

關於預防復發：因絕大多數室上速見於正常的心臟，且呈陣發性發作，若發作不頻繁，則有自發終止的可能，且對血流動力學影響小，因此多不需要長期用葯以預防發作。只有少數發作頻繁，嚴重影響正常生活和工作者；或使原心臟病加重者，才應服葯預防復發。選葯原則為選用能終止急性發作，也可用於預防復發的葯物。常用葯物有異搏定、心律平、地高辛、奎尼丁等，也可用乙胺碘呋酮。

(2) 心房撲動(房撲)與心房顫動(房顫)的葯物治療

房撲和房顫為常見的心律失常。房撲多為陣發性，很少為持續性，有部分房撲是發展成房顫的先兆，心室率多為140-160次/分。一般認為，當心室率>150次/分時，常可引起心肌缺血、充血性心衰等；當心室率>200次/分時，可引起低血壓及休克，對此臨床上以電擊復律為首選。房顫也可為陣發性及持久性，心室率一般為100-160次/分，心室率>180-200次/分將引起血流動力學障礙(對於已有心衰或二尖瓣嚴重狹窄者，心室率>120-140次/分時即可引起)，此時也應首選電，進復律控制病情。除上述需緊急電擊復律以外，對病情不太嚴重的房撲、房顫者，臨床上以葯物治療為主。葯物治療的目的是減慢心室率、復律以及預防復發。

房撲、房顫發作時的治療：以控制心室率為主，從而保持血流動力學穩定。首選西地蘭或異搏定靜注以減慢心室率，也可用β受體阻滯劑。部分病人隨心室率減慢後可自動轉為竇性心律；對維持使用洋地黃治療3-5日未能復律者，則可考慮進行下一步的復律治療。對病竇綜合征伴發的房顫，不能使用異搏定及β受體阻滯劑，可用少量西地蘭；嚴重者應安裝起搏器後再用葯物控制房顫。對預激綜合征伴發的房顫，禁止使用洋地黃、異搏定、β受體阻滯劑等，可選用普魯卡因醯胺、心律平及乙胺碘呋酮靜注。

對於反復發作的房撲、房顫以及慢性房顫難以復律或幾經復律難以維持竇性心律者的治療：也以控制心室率為主，從而保持血流動力學穩定。此時不必靜脈給葯，一般小劑量口服給葯即可。常用葯物有地高辛、異搏定、硫氮卓酮及心得安、氨醯心安等。對器質性心臟病並發的慢性房顫，以地高辛為首選，大部分病人每日口服0.25毫克，便可維持滿意的心室率；對控制不好，稍一活動後心室率即達90-100次/分者，可加用小劑量的β受體阻滯劑或異搏定、硫氮卓酮。用葯期間應注意監測地高辛血葯濃度及心電圖變化，如地高辛血葯濃度明顯增高(>2納克/毫升)或心電圖出現Ⅱ度房室傳導阻滯等改變時，應減少地高辛用量，並停用異搏定及β受體阻滯劑。

(3) 房撲、房顫的復律

對於心室率快的房撲、房顫，經治療心室率減慢後仍未復律者，或慢性房顫，應考慮用葯復律或直流電復律。葯物選擇：以奎尼丁效果最好，為首選。近年有報道，長效二氫奎尼西(Dihydroquinidine)的復律及預防復發的效果較好，有葯源者可選用。其次尚可選用乙胺碘呋酮，也可用心律平(對陣發性房顫的效果較好)及雙異丙吡胺。復律過程中及復律後1-2日應嚴密監視血壓、心電圖、血鉀的變化。一般不同時應用抗凝劑。

E. 怎樣用葯治療陣發性室性心動過速

陣發性室性心動過速可使冠狀動脈血流量減少 60% 及腦血流量減少 40% ～ 75%，且可進一步發展為心室顫動，故需緊急處理，盡快控制發作，並預防復發。

（1）發作期治療

①伴有低血壓或休克者先用升壓葯，使血壓接近正常水平；有酸中毒者需糾正酸中毒。

②利多卡因。作用：抑制心肌自律性，降低心肌興奮性，並能通過消除單向阻滯而使折返激動終止。

③普魯卡因胺。作用：作用與奎尼丁相似，能延長心肌的不應期， 從而提高對刺激反應的閾值，並能抑制心肌起搏點的自律性。

④溴苄銨。

⑤美西律。

⑥阿普林定。作用：可減慢全部心肌組織的傳導並延長心房和心室肌及房室結的不應期，抑制其自律性。

⑦雙異丙吡啶。作用：除低心房、房室結和心室舒張期自動除極速度，減慢心肌傳導速率和延長有效及功能性不應期，作用比奎尼丁強。

⑧胺碘酮。作用：可延長心房和心室細胞的動作電位間期，減少動作電位的最大上升速率和減慢傳導速度，抑制心室興奮性。

⑨苯妥英鈉。作用：為洋地黃中毒所致室性心動過速的首選治療葯物。

⑩阿托品。作用：為治療銻劑中毒所致室性心動力過速的首選葯物。

?鉀鹽：低鉀血症所致室性心動過速，可給予 0.5% 氯化鉀溶液靜脈滴注，每小時 1g 左右，至心律恢復正常或總量達 2g 為止。

?聯合用葯。第 Ia 類葯物（奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺、安他唑啉、阿普林定）加第 Ib 類葯物（利多卡因、妥卡尼、美西律、苯妥英鈉）。

第一類葯物加普萘洛爾。

利多卡因加普萘洛爾。

利多卡因加鹽酸維拉帕米。

利多卡因加溴苄銨。

美西律加奎尼丁。

胺碘酮加奎尼丁。

利多卡因加美西律。

兩葯合用時，各葯的單劑量應減少。但溴苄銨與奎尼丁、普魯卡因胺等在控制室性心動過速方面有對抗作用。

?葯物選擇。首選葯物：丙吡胺、阿普林定、胺碘酮、利多卡因。

次選葯物：普魯卡因胺、溴苄胺、美西律、苯妥英鈉（對洋地黃中毒所致者則為首選）。

當伴嚴重血流動力學障礙，心臟狀態較差而病情又急需控制； 與室上性心動過速伴束支阻滯（或室內差異性傳導）難於鑒別而病情又急需控制時，應首選體外同步直流電復律。但洋地黃中毒所致的陣發性室性心動過速禁用直流電復律，應首選苯妥英鈉，亦可選用利多卡因。

（2）預防復發

①奎尼丁0.2g，每 6 ～ 8 小時 1 次。

②普魯卡因胺0.5g，每 6 ～ 8 小時 1 次。

③奎尼丁0.2g，每 6 ～ 8 小時 1 次，加普萘洛爾20mg，每日 3 次。

④普魯卡因胺 0.5g，每 6 ～ 8 小時 1 次，加普萘洛爾 20mg，每日3 次。

⑤胺碘酮0.2g，每日 1 ～ 2 次。

⑥阿普林定 25 ～ 75mg，每日 2 次。

F. 陣發性室性心動過速的治療

1.葯物治療原則：如不引起血流動力學異常，或蛻變為室顫，一般不適用抗心律失常葯物。（1）利多卡因作為首選葯物，首次靜脈注射，穩定後改口服葯物，大劑量可致心臟傳導阻滯。（2）胺碘酮不良反應有竇性心動過緩，Q-T間期延長，甲狀腺功能減退或亢進主要見於長期口服者。（3）心律平嚴重心功能不全、休克、竇房結病變禁用。（4）慢心律主要不良反應為胃腸道反應。（5）索他洛爾嚴重心功能不全者禁用。（6）補鉀低血鉀引起的室速，應同時補充鎂鹽。2.體外除顫和消融治療（1）同步直流電復律葯物治療無效者，特別是在伴有明顯的血流動力學障礙的情況下，可用100～200J（焦耳）同步直流電復律。（2）射頻消融治療反復發生的頑固性室速可在電生理標測下行射頻消融治療。成功率低，容易復發。3.體內除顫和外科手術治療（1）植入型心律轉復除顫器（ICD）第3代ICD具有抗心動過緩起搏，低能量轉復，高能量除顫，及信息儲存等多項診斷與治療功能，葯物治療無效者可選用ICD，其效果也優於射頻消融和外科手術。（2）外科手術葯物難以控制，射頻消融不成功者，可考慮外科手術治療。根據心內膜或心外膜標測結果，確定室速的起源部位，然後採用局部切除術或局部冷凍術。很少使用。

G. 室性心動過速怎麼治療

病情分析：
室性心動過速的治療需要根據症狀的輕重而定，一般症狀不嚴重患者可以適當口服一些葯物
指導意見：
個人意見：可以選擇一些改善心動過速的葯物，比較常用的是美托洛爾片、普萘洛爾片

H. 室速的處理原則

(1)刺激迷走神經法：如壓迫頸動脈竇，壓迫眼球或作瓦氏(Valsalva)等動作。所謂瓦氏動作即囑患者深吸氣後屏氣並用力做呼氣動作。還有米勒(Muller)氏動作，即囑病人深呼氣之後屏氣，再努力作吸氣動作。這些動作可達到刺激迷走神經、減慢心率之目的，簡便易行，但缺點是療效較低。
(2)異搏定：有人建議作為首選葯物，每次5毫克加葡萄糖液10一20毫升，緩慢靜脈注射，總量不超過20毫克。如果室上性心動過速頻率在130一140次/分左右，這種情況常見於房室結內折返，若血壓不低，則也可以試服異搏定40毫克2次/日或3次/日，監測心電圖，隨時調整用葯劑量。這樣，有時不用打針，只服葯也能收到較滿意的療效。
(3)西地蘭：室上性心動過速合並心功能不全者效果滿意。常用0.4毫克加葡萄糖液緩慢靜注。但有預激綜合征(WPW)者禁用。
(4)三磷酸腺苷(ATP)：對竇房結和房室結有明顯的抑製作用，對房室交接處折返的室上性心動過速有效。常用劑量為20毫克靜脈注射，5秒內注完。有時與阿托品0．5毫克聯合注射，以防止復律後的嚴重竇性靜止、房室傳導阻滯。由於ATP半衰期較短，僅30秒，故若無效時，可在3—5分鍾後重復靜脈注射。老年人、病竇綜合征者禁用。
(5)升壓葯：室上性心動過速伴低血壓者最為適宜。但在老年人、動脈硬化者慎用。常用阿拉明每次0.5—1.0毫克、新福林每次1毫克，加葡萄糖液20毫升緩慢靜注，同時監測血壓和心電圖。目前此類葯物已不常用。
(6)電刺激：各種葯物無效或用葯後不能耐受者，可經食管或心房內超速或配對起搏中止心動過速發作。我院多釆用安裝心內臨時起搏器，然後行超速抑製法(電刺激頻率略快於快速心率)，常獲滿意療效。
(7)同步直流電復律：常用於緊急情況，如伴休克、急性肺水腫、急性心肌梗塞等需緊急復律者。這里需說明一下，我們有兩例行同步電復律者效果不佳，當時緊急查明原因，發現一例為低血壓，另一例為低血糖，及時糾正後，心律自行轉變為竇律。
(8)射頻電消融術治療室上性心動過速：房室交接處電燒灼術已不多採用。
(9)手術治療：對WPW伴頑固性室上性心動過速，反復發作而葯物治療無效者，可做旁路切除術。
(10)針灸療效：有人認為針刺內關、合谷、心俞等穴，常可奏效。

I. 室速如何治療

，從心電圖上看來也於右室流出道的可能性比較大，有沒有心臟彩超的結果回，如果心臟結構正答常則是特發性的
室速
，有部分患者對某些葯物敏感，如
倍他樂克
，
維拉帕米
等，有的則葯物治療效果欠佳。如果室速發作頻繁，建議手術治療，費用大概4-5萬，醫保可報銷，可到我科進行詳細檢查和治療。